Formularios Del Banco de esperma de California

Formularios para los servicios del banco de esperma

A continuación se enumeran todos los formularios que podría ser necesario completar para utilizar alguno de nuestros servicios. Busque el servicio que le interesa y abra los formularios para el paciente correspondientes a ese servicio. Puede guardar los formularios para llenar en el disco duro y luego completarlos en su computadora o llenarlos en línea y enviarlos por correo electrónico. Recuerde leer todas las instrucciones aplicables a los servicios que elige.

Nota: Para ver, completar e imprimir formularios del FCC en PDF debe tener el software Adobe Reader (disponible de manera gratuita) instalado en su computadora. Si no tiene Adobe, haga clic aquí.

 

Formularios generales

• Formulario de registro
• Autorización para divulgar historias clínicas/registros de laboratorio
• Formulario de informe de embarazo
• Aviso de prácticas de privacidad
• Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad

Para la donación de esperma

• Instrucciones para la recolección de muestras de semen
• Formulario para futuros donantes de esperma
• Consentimiento para donar semen (esperma)
• Aviso de prácticas de privacidad
• Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad

Para el uso de esperma de un donante

• Formulario de registro
• Información para el destinatario del formulario de compatibilidad de donantes
• Autorización del médico para ceder semen congelado para IIC/IIU
• Autorización para realizar IIU
• Acuerdo para utilizar esperma de donante
• Aviso de prácticas de privacidad
• Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad

Para el programa de donantes dirigidos

• Formulario de registro
• Perfil del donante dirigido
• Formulario de propiedad de la muestra de donante dirigido
• Consentimiento y acuerdo para realizar inseminación artificial utilizando espera de un donante conocido
• Autorización para realizar IIU
• Aviso de prácticas de privacidad
• Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad
  

Criopreservación (congelado), almacenamiento y traslado de esperma

• Formulario de registro del paciente (almacenamiento a corto y largo plazo)
• Consentimiento y acuerdo para criopreservación y almacenamiento de esperma
• Consentimiento y acuerdo para almacenamiento de esperma de otro banco de esperma
• Aviso y consentimiento para pruebas de sangre relacionadas con el SIDA
• Consentimiento y acuerdo para resultados de laboratorio pendientes para almacenamiento de semen (usar si se utiliza laboratorio externo)
• Eliminación definitiva de muestras de semen
• Aviso de intención de continuar o interrumpir el almacenamientoe
• Autorización del médico para ceder semen congelado para IIC/IIU
• Formulario para ceder muestras (la muestra que se enviará a su médico)
• Acuerdo de alquiler de tanque (uso de nuestros tanques para transporte)
• Aviso de prácticas de privacidad
• Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad
• Formulario para suspender el almacenamiento (firma autenticada obligatoria) - - Contáctese con nuestra oficina para recibir este formulario

Criopreservación (congelado) y almacenamiento de embriones

• Formulario de registro
• Consentimiento y acuerdo para criopreservación y almacenamiento de embriones
• Aviso de prácticas de privacidad
• Confirmación de recibo del aviso de prácticas de privacidad

Preselección de género/sexo

• Formulario de consentimiento para preselección de sexo
• · Historia del paciente: preselección de sexo
  

 

 

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